Todo lo que te preguntas sobre tu póliza de salud

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seguro-salud-privado1. Si contrato un seguro médico privado ¿se puede dejar de pagar la Seguridad Social?

Aunque tomemos la decisión de contratar un seguro médico privado, todos estamos obligados a cotizar a la Seguridad Social. Esto se debe a que la Seguridad Social, es la Asistencia Sanitaria pública para el conjunto de los ciudadanos y debe de ser sufragada por todos ellos. Por tanto, la contratación de una póliza de salud privada no elimina la obligación de pago de la Seguridad Social, pues también estamos pagando para cubrir otras contingencias.

2. ¿Qué significa: período de carencia en las pólizas de salud?

El período de carencia, es el plazo de tiempo que debe transcurrir, desde que entra en vigor la póliza de salud contratada hasta que las coberturas o garantías se hacen realmente efectivas. Por ejemplo, la póliza de salud contratada incluye el parto, pero establece un período de carencia de entre 8 y 10 meses, lo que significa que si el parto tiene lugar dentro de los 8/ 10 meses a partir de la fecha de contratación de la póliza de salud, la compañía no correrá con los gastos. Si el parto se tiene en el mes 11 desde la contratación sí estará cubierto por la póliza.

3. ¿Qué es una preexistencia?

Una preexistencia es una enfermedad diagnosticada con anterioridad a la contratación de la póliza y la compañía debe tener conocimiento de ella para valorar si incluye (si te cubrirá) o no esta enfermedad dentro del seguro de salud, si la excluye o si

4. ¿Qué ocurre si no declaro mi estado de salud real al contratar la póliza de salud?

El contrato de seguro y la póliza de salud, es un tipo concreto del mismo, es un contrato de buena fe. Por tanto, cuando el asegurador solicita cierta información al contratar el seguro, bien sea por escrito o bien verbalmente, se debe decir siempre la verdad. Si se sufre una dolencia o patología hay que declararla para que la compañía pueda asumir el riesgo con pleno conocimiento. Si se le oculta esa información a la compañía de forma dolosa, es decir, a sabiendas, el asegurador puede anular el contrato denegando la prestación y quedándose con la prima cobrada.

5. ¿Qué ocurre si padezco una enfermedad crónica a la hora de contratar mi seguro médico privado?

Si padeces una enfermedad crónica o grave y lo sabes, deberás informar de ello a la compañía de seguros cuando te pregunte por tu estado de salud. La compañía podrá entonces tomar alguna de las siguientes decisiones: no contratar la póliza de salud, contratarla cobrando una sobreprima por el mayor riesgo que supones para ella pero dar cobertura a la dolencia que padeces, o bien contratar la póliza de salud sin sobreprima pero excluyendo todo lo derivado de la enfermedad crónica o grave que padeces. Es una decisión que sólo incumbe a la aseguradora.

6. ¿Tengo cubiertos todos los servicios médicos en mi póliza de salud desde el primer día en que contrato la póliza?

No en todas las coberturas. Como hemos indicado antes, para algunas coberturas o garantías se establece el denominado período de carencia, que hace que se difieran en el tiempo (los plazos varían en cada cobertura) las prestaciones del asegurador.

7. ¿Qué pasa si no pago una prima de mi póliza de salud?

Si no se paga la primera prima, la compañía aseguradora puede rescindir el contrato del seguro de salud y exigirte el pago por todos los medios a su alcance, incluyendo la vía judicial. Además, si quisieras hacer uso del seguro, la compañía podría denegar la prestación, es decir, a efectos prácticos es como si no tuvieras póliza. En el caso de falta de pago en las primas sucesivas, la compañía hará la gestión de cobro que estime oportuna, pero si continúa el impago comunicará la cancelación de la póliza. Si se pretende hacer uso del seguro se podrá negar la prestación por falta de pago.

8. ¿Al contratar mi póliza de salud debo de informar a la aseguradora de enfermedades padecidas anteriormente?

Al igual que lo indicado en los puntos 3 y 4, si la compañía te pregunta por las enfermedades sufridas con anterioridad a la contratación de la póliza, hay que contestar la verdad. Si no lo haces y la compañía lo descubre, podrá no sólo rescindir el contrato y negar la prestación, sino que también se quedará con las primas pagadas hasta ese momento. Si la compañía no lo pregunta no hay porque declararlo de forma voluntaria. Se tratará de contestar de buena fe a lo que el asegurador pregunte.

9. ¿Cuándo debo comunicar a la aseguradora un siniestro?

Como norma general, en materia de seguros, el siniestro se debe de comunicar dentro de los 7 días posteriores de conocer su existencia, en caso de no hacerlo en este plazo, la compañía de seguros podrá reclamarte los perjuicios por la falta de información, aunque en cualquier caso no se podrá negar a cubrirle el siniestro. Ahora bien, en las pólizas de salud más habituales (cuadro médico), el asegurador tiene conocimiento inmediato del siniestro ya que cada atención o servicio médico que se preste a través de los medios de la compañía es, técnicamente, un siniestro.

10. ¿Cuánto tiempo tardará la compañía de mi seguro de salud en indemnizarme?

Dependerá de la modalidad de seguro de salud que se tenga contratada: en los seguros de salud de cuadro médico al recibir la prestación no se abona nada (salvo el copago) por lo que no tiene coste directo para el asegurado, no hay desembolso por su parte. En los seguros de salud de libre elección, la compañía debe de indemnizar de forma inmediata una vez que se le presente la documentación requerida (factura, informe del facultativos etc. depende de cada compañía) y, en cualquier caso, rigen las nomas generales de la Ley de Contrato de Seguro que establece el abono del importe mínimo exigido en los 40 días posteriores.

11. ¿Las pólizas de salud se pueden cambiar de modalidad cuando se desee?

Depende de las aseguradoras, pero normalmente un cambio de modalidad en su seguro de salud, puede suponer el perder los derechos que tenías en la póliza anterior con unos nuevos periodos de carencia, y dejar de estar cubiertas las enfermedades del cliente aunque en la anterior póliza sí estuvieran cubiertas. Antes de tomar una decisión hay que verificar que se mantiene o mejora el nivel de prestaciones.

12. ¿Me reembolsan todos los gastos si acudo a una clínica que no está concertada en mi póliza de salud?

Una vez más, dependerá de la modalidad de seguro de salud que tengas contratado. Si es de Libre Elección, por norma general, se reembolsarán los gastos hasta el límite pactado en la póliza (100%, 90% ó 80%). Si la modalidad es de Cuadro Médico el asegurador no está obligado al pago ya que la cobertura sólo opera en las clínicas y centros concertados. Las polizas de reembolso, además de establecer un límite anual por asegurado, también establece sublimites en función de la prestación.

13. ¿Puedo negarme a prolongar mi póliza de salud?

Tanto el asegurado como la aseguradora, pueden negarse a prolongar el contrato del seguro médico, pero hay que comunicarlo mediante un escrito dos meses antes de que finalice dicha póliza de salud.

14. ¿Puedo acudir a un especialista que no figure en el cuadro médico de mi aseguradora?

Al igual que en la cuestión 11, depende del tipo de póliza de salud que tengas contratada. Si es un seguro de Reembolso o Libre Elección podrás acudir al especialista que desees aunque no figure en el cuadro médico de la compañía, y luego te abonarán el porcentaje de la factura que has abonado, y que esté pactado en la póliza. Pero si tu seguro es de Cuadro Médico, sólo podrás acudir a los especialistas que figuren en dicho cuadro.

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